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医保政策

一、南京参保异地就医指南
(一)谁可办?四类人群可申请

1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
2、异地长期居住人员:指在异地居住生活的人员。
3、常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作的人员。
4、异地转诊人员:因病经定点三级医疗机构诊断转异地医疗机构诊治的人员。
以上1-3简称:异地长驻外人员
(二)、怎么办?
需办理备案并申领江苏省社会保障卡(以下简称“省卡”)后,才能跨省就医,刷卡结算。
1、异地长驻外人员
(1)申请。参保人员凭本人身份证向市、区社保经办机构提出申请。
(2)备案。社保经办机构将申请人相关信息录入系统,生成《异地就医登记备案表》。双方确认,申请人签字,经办机构盖章。
(3)制省卡。申请人凭本人有效身份证件、《异地就医登记备案表》前往市、区社会保障卡服务网点办理省卡。
2、异地转诊人员
(1)申请。患者需在南京三级医院医保办公室或市、区社保经办机构领取并填写《基本医疗保险转外就医备案表》。由南京市三级医院主任医师签署转诊意见,确定一家外地医保定点就医医院后。主任医师签章,医院医保办公室审核盖章确认。
(2)备案。患者凭认定盖章后的《基本医疗保险转外就医备案表》至市、区社保经办机构办理异地转诊手续。转诊人员只能在指定转诊医院就诊。
(3)制省卡。申请人凭本人有效身份证件、《异地就医登记备案表》前往市、区社会保障卡服务网点办理省卡。
(三)、到哪办?
南京市市、区社保经办机构,都可以办理异地就医备案

(四)办理备案手续后,如何就医结算?
办理了异地就医备案的人员,必须在就医地跨省联网医疗机构就医,才可以刷卡直接结算医疗费用。医疗费用中应由个人承担部分,由个人直接支付给医疗机构;应由医保基金支付部分,由医保经办机构与医疗机构结算。
(五)异地就医可享受哪些待遇?
在省内联网医院就诊:门统、门慢、住院按照“南京政策和目录”享受待遇。
在省外联网医院就诊:住院按照 “南京政策、就医地目录”享受待遇。
二、住院待遇

三、门诊慢性病政策:
(一)门诊慢性病办理流程:

1、领表——患有医保政策所规定的门慢病种的参保人员,可向用人单位或就诊医院领取《参保人员门诊慢性病准入申请表》,一式两份(一个病种需两张申请表)。
2、认定——患者持申请表及近一年来的病历、检查报告或出院小结,到三级定点医院(其中高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型可以到二级医疗机构认定)相关科室,由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,医院相关部门审核盖章(我院为一楼“一站式”服务中心)。
3、送件——用人单位或患者本人需准备好以下三份材料:医院审核盖章的《门诊慢性病准入申请表》、市民卡及下列材料之一:①医院医务处出具的疾病诊断证明书原件;②相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件;③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。到南京市医保经办机构办理审核准入手续(地址:南京市水西门大街71号,咨询电话025-12333,乘坐7、13、19、37、41、48、83、306路莫愁湖公园站下;乘21、80、75路水西门站下;乘28、133、127路长虹北路下)。
4、定点——门慢患者可定点三家医疗机构,即非社区医疗机构一家、中医(中西医结合)医院一家、社区医疗机构一家。专科医院可直接就诊无需定点。
(二)门诊慢性病定点医院转换流程:
1、患者持市民卡到任一家社区医疗机构办理即可。门慢定点医院变更一个月后,原则上方可进行第二次变更。
2、定点医院转入我院的门慢患者也可持卡到我院医保办直接办理。
(三)门慢补助标准:

五、门诊统筹政策
(一)门诊统筹纳入范围:

门诊统筹是指在一个自然年度内,参保人员的普通门诊费用(如非门慢疾病费用)可纳入报销范围,按门诊统筹的待遇标准由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担,进行结算。
(二)门诊统筹就诊注意事项:
1、门诊统筹实行社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员享受门诊统筹待遇必须在社区卫生服务机构首诊;专科医院可直接作为首诊医疗机构。需要转诊的患者,必须由首诊医疗机构转诊。急诊、抢救不受此限制。
2、门慢补助限额使用完后,从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇,在原门慢定点医疗机构就诊慢性病无需转诊。
3、门特项目补助限额使用完后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹的待遇。
4、在药店购药不享受门诊统筹待遇。


 

 

 


 

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